감천복지재단

어르신 성함

예) 김철수

어르신과의 관계

예) 딸,아들,아내 등.....

영상통화 신청 날짜/시간

예) 2023 / 01 / 01 / 14 : 30

/ / :

보호자분 휴대폰 번호

예) 010-1234-5678

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